Infiltração

O que é uma infiltração

A infiltração é um procedimento muito utilizada na Ortopedia e nela o médico injeta algum medicamento em determinada região do corpo; portanto, trata-se de uma injeção. Tem como objetivo principal melhorar a dor. Podemos usar diversos tipos de produtos, sendo os mais comumente usados: corticoides, anestésicos, ácido hialurônico e outras substâncias, como o PRP (plasma rico em plaqueta) e a toxina botulínica.

Como é realizado o tratamento

Em relação a locais que podemos infiltrar, destacamos:

• Intra-articular: neste caso, o medicamento é introduzido dentro da junta e irá se misturar ao líquido sinovial já existente. A maioria das infiltrações do joelho é deste tipo.
• Ao redor da articulação, próxima a tendões: na região do joelho, por exemplo, o tendão patelar quando encontra-se inflamado, o médico pode optar por uma infiltração subcutânea, junto ao tendão patelar. A região do tendão quadríceps, a pata de ganso e o ligamento colateral medial são pontos também infiltrados.
• Próximos a nervos: nos últimos anos temos usado infiltrações dos nervos que dão sensibilidade a região do joelho. Estes nervos são chamados de nervos geniculares e infiltrações próximas a estas estruturas podem garantir uma diminuição da dor por alguns meses, em casos de artrose e em casos que o paciente não quer ou não pode ser submetido a uma cirurgia.

Quais medicamentos são mais utilizados

Os medicamentos mais utilizados são os anestésicos, as cortisonas ou corticóides, o ácido hialurônico e o plasma rico em plaquetas:

• Anestésicos: são absorvidos rapidamente e servem apenas como diluentes quando infiltramos um corticóide associadamente;
• Cortisonas ou corticóides: são excelentes medicamentos anti-inflamatórios e como tais melhoram a inflamação e dor. Destaco o medicamento triancinolona, que tem um grande poder analgésico e longo tempo de ação. Podem ser aplicados como terapia única numa sinovite (inflamação da membrana sinovial) ou podem ser aplicados como terapia adjuvante com o ácido hialurônico;
• Ácido hialurônico: usado como lubrificante e também biomodulador, assunto central deste site;
• Plasma Rico em Plaquetas: O PRP, também conhecido como gel plaquetário ou gel de plaquetas, é obtido por meio de centrifugação do sangue total e separação do concentrado de hemácias e, quando submetido a uma nova centrifugação, é separado em concentrado de plaquetas e plasma. O PRP tem sido utilizado em procedimentos de Ortopedia, Cirurgia, Dermatologia e Odontologia. A Anvisa não permite atualmente o seu uso aqui no Brasil. Em diversos países é utilizado com sucesso para o tratamento de artrose e tem um resultado parecido com o ácido hialurônico.

Infiltração de ácido hialurônico (viscosuplementação)

A viscossuplementação, ou infiltração, é a aplicação de ácido hialurônico no joelho com algum grau de doença da cartilagem. O ácido hialurônico é normalmente produzido pelas células da membrana sinovial das articulações. Em doenças cartilaginosas, em especial na artrose (quando a articulação desgasta), a superfície dos ossos torna-se áspera, o fluído fica mais ralo, o ácido hialurônico natural fica de pior qualidade e o espaço entre os ossos fica mais apertado. O ácido hialurônico é uma substância gelatinosa cuja função primordial é amortecer e lubrificar a articulação do joelho.

Dúvidas Frequentes

Tenho artrose dos joelhos, devo fazer a viscossuplementação?

A condição inicial para indicarmos a infiltração com ácido hialurônico é que o paciente tenha um desgaste na cartilagem, ou seja, tenha artrose. Mas não é todo paciente com artrose que precisará fazer uma infiltração. Cabe ao médico, usando da sua experiência e conhecimento, avaliar qual paciente com artrose é considerado um bom candidato para este tratamento.
Assim, em linhas gerais, o médico deve ponderar se:

• Pacientes com artrose leve e queixas de dor leve conseguem melhorar com medidas mais simples, como exercícios de fortalecimento dos membros inferiores e da musculatura do core (abdomen, glúteos e região lombar).
• A perda de peso é uma medida adicional que tem bastante impacto nos pacientes que tem artrose e estão acima do peso ou estão obesos;
• Existem situações em que a artrose é determinada por deformidades ósseas, como um joelho arqueado ou”torto’. Pacientes que tem um joelho acentuadamente valgo (joelho em X) ou varo (joelho para dentro,”como um caubói”) são candidatos a uma cirurgia para correção do alinhamento, cirurgia que chamamos de osteotomia. É fundamental corrigirmos a causa da artrose e não somente tratarmos os seus sintomas;
• Em alguns casos de artrose o paciente pode também ter uma lesão do menisco. O médico terá que avaliar se as queixas se relacionam com essas lesões associadas e individualizar o tratamento, em certas ocasiões o tratamento cirúrgico da lesão do menisco se impõe. Nestes casos, inclusive, ao término da cirurgia, o médico pode complementar o tratamento com uma infiltração de ácido hialurônico com o paciente ainda anestesiado;
• Existem medicamentos que ajudam no controle da dor da artrose, como condroprotetores (glicosamina e condroitina), colágenos, piascledine, anti-inflamatórios e analgésicos comuns que podem ser usados dentro de uma estratégia mais ampla.

Quais marcas de ácido hialurônico estão disponíveis no Brasil e quais as diferenças entre eles?

Existem diversas marcas hoje no Brasil. Alguns já lançados há um certo tempo e outros mais novos. Em relação à sua fabricação, podem ter origem:

• Origem aviária: a partir de matéria-prima animal (crista de galo). Produtos de origem aviária do mercado nacional: Polireumin® e Synvisc®.
• Origem não aviária: fermentados por bactérias através da biofermentação. Menor chance de alergia: Euflexxa®, Opus Joint® , Fermathron®, Orthovisc®, Osteonil® e Viscoseal®.

Apesar de controverso, o peso molecular, a concentração e a presença de ligações cruzadas teriam influência positiva nos resultados da viscossuplementação. Quanto maior o peso molecular, maior seria o tempo de permanência do produto na articulação e, quanto menor, maior seria seu poder de penetração no tecido cartilaginoso.

• Baixo peso molecular, entre 0,5 e 1 x 106Da, entre eles: Suplasyn®, Polireumin®, Fermathron® e Suprahyal®.
• Peso molecular intermediário, entre 1 e 1,8 x 106Da; Osteonil®, Orthovisc® e Viscoseal®.
• Alto peso molecular, com 6×106 Da: Synvisc®, Durolane®.

Onde é feita a viscossuplementação?

A viscossuplementação é feita no consultório médico, é um procedimento rápido e seguro. Deve ser feito em condições adequadas de assepsia e antissepsia. Normalmente o paciente fica deitado, com o joelho dobrado a noventa graus. Dependendo da preferência e da experiência do médico, uma anestesia local pode ser aplicada. Mas está correto também fazer sem anestesia, assim como se aplica uma injeção no glúteo ou se aplica uma vacina sem anestesia.

Posso caminhar após a infiltração?

O tempo de melhora da viscossuplementação depende de vários fatores. Para alguns pacientes a melhora pode perdurar por 1 ano, para outras 2 ou mais anos, em alguns casos 8 meses ou menos. Raramente pode ocorrer de não haver melhora alguma. É importante entender que a infiltração faz parte de um tratamento mais amplo, que envolve algumas mudanças comportamentais que são fundamentais para uma melhora mais efetiva e prolongada da artrose. Assim, imagine um paciente com bastante dor e com sobrepeso e artrose. O raciocínio que costumo usar para os meus pacientes é o seguinte: num primeiro momento, a infiltração e uma fisioterapia bem conduzida conseguem melhorar o quadro de dor e limitação funcional para caminhar. Depois de passada a fase mais dolorosa, com menos dor, o paciente consegue se exercitar, ganhando força muscular e, também se exercitando, consegue perder peso. Assim, uma coisa puxa a outra e a roda, que estava parada, consegue girar com mais facilidade.

Por que a infiltração tem uma má fama?

Então vamos explicar a origem desta má fama. Há muitos anos, na década de 1960 e 1970, a Ortopedia e a Medicina Esportiva ainda engatinhavam no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento das lesões articulares do joelho. Uma lesão de menisco ou de cartilagem, por exemplo, era muito difícil de ser diagnosticada com a precisão que temos hoje. Não existia a Ressonância Magnética; apenas alguns testes de exames físicos ou um exame bem rudimentar chamado de pneumoartrografia poderiam sugerir uma lesão de menisco. E, havendo a suspeita de uma lesão meniscal, ainda assim, a artroscopia não estava disponível para se oferecer uma solução rápida e eficaz. Neste contexto, imaginando um jogador de futebol de alto nível, que tinha compromissos profissionais a cumprir, não era incomum que se propusesse uma infiltração com anestésico e cortisona para aliviar momentaneamente a dor e que assim ele pudesse jogar uma partida ou um campeonato. E, fazendo assim, não era incomum que aquele problema inicial se agravasse. Quando não era mais possível”empurrar pra frente”aquela situação com novas infiltrações, uma cirurgia para a retirada completa do menisco era indicada, com graves consequências para aquela articulação e para aquele jogador. E a culpa era jogada em cima das infiltrações. Hoje em dia, conseguimos diagnosticar melhor as diversas patologias que ocorrem nos joelhos. Com a ressonância, por exemplo, sabemos exatamente se existe uma lesão do menisco, que parte do menisco está lesionada, que tipo morfológico de ruptura um paciente tem, se existem lesões associadas de cartilagem ou de ligamentos. Entendendo melhor a doença, conseguimos tratar mais precocemente e com os recursos mais modernos, temos hoje resultados bem mais animadores. Por fim, posso dizer que uma infiltração bem indicada, fazendo parte de um planejamento de tratamento mais amplo, é uma excelente opção terapêutica.