Ligamento Cruzado Anterior – LCA

O que é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

O ligamento cruzado anterior do joelho (LCA) é uma das estruturas anatômicas e funcionais mais importantes do joelho. É um tecido fibroso (como uma corda) presente no centro do joelho e que liga o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna). O LCA é constituído por fibras de colágeno que se juntam e formam 2 grandes feixes (na visão macroscópica dificilmente individualizados) que são: a banda póstero-lateral (maior) e a banda ântero-medial (menor).

Qual a função do LCA

Sua principal função é contribuir para a estabilidade rotacional da articulação, auxiliando no movimento e impedindo movimentos excessivos entre o fêmur e tíbia. Outra função é de fornecer ao cérebro o sentido da posição em que o joelho está (se dobrado ou esticado, por exemplo), através de mecanoreceptores que se encontram ligados ao nervo tibial.

Principais causas de lesão do LCA

O ligamento cruzado anterior do joelho é uma estrutura muito susceptível a lesões, principalmente durante as atividades esportivas , mas sua ruptura também pode ocorrer em situações diversas, como dançar, tropeçar, escorregar. Alguns traumas maiores, como acidentes automobilísticos e motociclísticos, também podem levar a lesão do LCA. O mecanismo clássico de lesão do LCA é de uma torção do joelho com o pé fixo no solo, com a tíbia movendo-se para frente em relação ao fêmur. É comum a ocorrência de lesões conjuntas, como lesões dos meniscos, da cartilagem ou de outros ligamentos. Se a lesão do ligamento cruzado não for tratada, as chances de lesões associadas aumentam com o decorrer do tempo.

Tipos de lesões do LCA

A lesão do ligamento cruzado pode ser total ou parcial, dependendo do número de fibras que se romperam. Muitas vezes nos deparamos com laudos da ressonância que relatam uma integridade parcial do LCA. E outras vezes, durante uma cirurgia de artroscopia, também observamos algumas fibras íntegras e outras rotas. O tratamento de uma lesão parcial dependerá dos sintomas que o paciente apresenta, do exame físico que o médico fez antes da cirurgia e do aspecto do LCA na cirurgia.

Principais sinais e sintomas de lesão do LCA

Os sinais e sintomas decorrentes de uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior variam muito de pessoa para pessoa. Eles dependem da intensidade do trauma, da existência de lesões associadas, do biotipo da pessoa, da sensibilidade do paciente à dor, da cronicidade da lesão.
Normalmente quando ocorre um entorse é comum haver um estalido. A dor é geralmente intensa e obriga a pessoa a interromper a atividade, por dificuldade de apoiar o pé no chão, sendo necessário um auxílio para caminhar. O inchaço do joelho estará presente em quase todos os casos, podendo ser notado imediatamente após o entorse ou no dia seguinte. Há dificuldade para realizar uma movimentação completa do joelho e o paciente normalmente tem um limitação para esticar ou dobrar completamente a articulação.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior é realizado inicialmente pelo histórico de entorse, aparecimento dos sinais e sintomas e exames específicos que o médico realiza. E complementado por exames de imagens, sendo que os mais usados são:

• Radiografia simples ou raio-X:
  Embora não mostre diretamente a lesão do LCA, ele possibilita a avaliação do formato do joelho, possíveis anormalidades ósseas e, em alguns casos, sinais indiretos da lesão do LCA (fratura de Segond). É um exame importante em casos já operados.
• Ressonância Magnética Nuclear (RNM):
  Exame com capacidade de diagnosticar com grande acurácia diversos tipos de lesões: ósseas, ligamentares, musculares, meniscais e de cartilagem do joelho. Em algumas situações especiais, podem ser solicitadas a ressonância magnética com contraste intra-articular e tomografia ou artrotomografia.

Como é realizado o tratamento do LCA

Existem basicamente dois métodos de tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior: o tratamento sem cirurgia (ou tratamento conservador) e o tratamento com cirurgia. Ambos possuem vantagens, desvantagens e implicações para o paciente.

Alguns aspectos importantes devem ser levados em conta:

• Existência de lesões associadas
  Pacientes com lesão do LCA que tenham também machucado os meniscos, a cartilagem ou outros ligamentos do joelho. A presença de travamentos, falseios, dor, bloqueios articulares, inchaço (derrame articular) é mais frequente e limita mais as atividades esportivas e até cotidianas destes pacientes com múltiplas lesões. Assim, a necessidade da cirurgia é mais imperativa e o tratamento conservador torna-se difícil.
• Demanda do paciente
  Aqueles que praticam esportes de movimentos rápidos (como futebol, basquete, vôlei, tênis) a tendência é de cirurgia. Diferentemente, pacientes sedentários ou que pratiquem esportes de baixa demanda para o joelho (caminhada, natação amadora, por exemplo) podem conseguir se adequar sem a necessidade de cirurgia.
• Pacientes mais velhos
  Não existe uma contra-indicação absoluta para cirurgia num paciente com mais idade, na faixa dos 50 a 60 anos, por exemplo. Dependendo da sua vontade de prática esportiva, do biotipo do paciente, uma cirurgia bem indicada do LCA poderá permitir que ele continue a se exercitar sem restrições.
• Pacientes jovens, na fase de crescimento, com lesão do LCA
  Até pouco tempo atrás, existia o medo de uma criança ou adolescente ser operado e depois apresentar um distúrbio de crescimento. Estudos mais recentes, entretanto, mostraram o benefício da cirurgia, quando tomamos alguns cuidados especiais.

Eu costumo fazer uma analogia usando um carro e um joelho para ajudar o paciente a entender o problema. Digo que um joelho sem o LCA seria como um carro que está com o alinhamento e o balanceamento irregulares. Até conseguimos andar com o veículo nesta situação, mas o desgaste para os pneus será grande e com o passar do tempo estes ficarão carecas. Se andarmos em terrenos acidentados, o desgaste será maior e também mais rápido. E, comparando com o joelho, digo que é possível conviver com a lesão do LCA, mas com o passar do tempo (mesmo que não reclamando de falseios), a cartilagem e outras estruturas tendem a se deteriorar, levando o joelho a um quadro de osteoartrose). E, se o esforço for intenso, também o desgaste será maior e mais rápido!

Cabe ao médico orientar o problema e discutir as possibilidades de tratamento, tentando “personalizá-lo”. E a decisão final caberá ao paciente ou aos seus responsáveis!

Como é realizada a Cirurgia do LCA

Atualmente, a técnica mais utilizada para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é a cirurgia artroscópica, que usa os tendões flexores como enxerto.

O tipo de anestesia mais utilizada nesta cirurgia é uma raquianestesia, muitas vezes causada por uma sedação, para tranquilizar o paciente.

Etapas da cirurgia:

• 1. Retirada dos tendões
  O primeiro passo da reconstrução do LCA consiste na retirada dos tendões flexores, através de uma pequena incisão na parte interna da perna, logo abaixo do joelho.
• 2. Introdução do artroscópio
  Em seguida, o cirurgião inicia a parte artroscópica da cirurgia, através de dois pequenos furos na frente do joelho, uma para colocar uma câmera e outro para introdução de uma piça especiais e de um aparelho chamado “shaver”.
• 3. Introdução do enxerto
  Feita a confirmação da ruptura, será introduzido o enxerto (“novo tendão”).
• 4. Confecção dos túneis ósseos
  E posteriormente é realizado a confecção dos túneis ósseos na tíbia e no fêmur. Os túneis são feitos com brocas especiais e dentro destes “buracos” nos ossos o novo ligamento é inserido. É muito importante o correto posicionamento destes túneis para o sucesso da cirurgia.
• 5. Fixação do enxerto
  Para terminar a cirurgia, o ortopedista coloca o enxerto dentro dos túneis e o fixa ao osso através de dispositivos especiais. Normalmente, na tíbia bolinhos especiais chamados parafusos de interferência. Eles podem ser metálicos ou absorvíveis. Já no fêmur existem diversos dispositivos, incluindo os mesmos parafusos da tíbia. Outros dispositivos incluem: endobutton, absoluto transverso, Rigid Fix.

Após a cirurgia, correndo tudo bem e o paciente se recuperando da anestesia, ele é encaminhado ao quarto. Costumo deixar o paciente internado por uma noite no hospital, recebendo medicamentos analgésicos e antibióticos profiláticos. No dia seguinte, trocamos os curativos, orientamos exercícios leves que o paciente fará em casa e assinamos a sua alta.